Das differenzierte Schilddrüsenkarzinom mit initialer Fernmetastasierung (M1)

Vorwort: Studien zur Prognose und zum Überleben von Tumorpatienten setzen
unter anderem eine standardisierte Stadieneinteilung der Tumorerkrankungen
voraus. Die Bedeutung der TNM-Klassifikation der UICC (Union international
contre le cancer) und der Stadieneinteilung der WHO (World Health Organisation)
für die prognostische Beurteilung des differenzierten Schilddrüsen-Karzinoms
wurde in zahlreichen Studien bestätigt. Beide stellen zum einen die Grundlage
für die Therapieplanung und zum anderen für das Nachsorge-Regime und die
interdisziplinäre Rezidivtherapie bei malignen Erkrankungen der Schilddrüse
dar (Egloff 1987). Anhand klinischer Studien wurden prognostische Faktoren
erarbeitet, um den Einsatz der relevanten diagnostischen Methoden zu optimieren
und um im Sinne der Prognoseverbesserung für die Patienten auch unter Berücksichtigung
ökonomischer Aspekte ein zuverlässiges und sicheres Nachsorgeschema zu
entwickeln, in dem moderne diagnostische Verfahren wie CT, MRT, SPECT und
PET sowie verschiedene andere szintigraphische, radiologische und in vitro
Verfahren sinnvoll integriert werden. Im Fall einer "unkomplizierten" Erkrankung
am differenzierten Schilddrüsen-Tumor (ohne LK- oder Fernmetastasen) wird
nach Diagnosestellung zunächst im allgemeinen eine vollständige Thyreoidektomie
mit oder ohne selektive Lymphadenektomie angestrebt. In der Schilddrüsenloge
verbleiben hierbei postoperativ nicht selten kleinere Schilddrüsenreste,
da aufgrund sensibler Gefäß-/Nervenstrukturen der operativen Radikalität
Grenzen gesetzt sind. Circa 4 Wochen nach chirurgischer Intervention wird
dann in hypothyreoter Stoffwechsellage unter maximaler endogener TSH-Stimulation
(ohne zwischenzeitliche Hormonsubstitution) und Iodkarenz mit einer hochdosierten
Radioiodtherapie (RJT) eine vollständige Schilddrüsenrest-Ablation durchgeführt,
wobei theoretisch verbliebene Tumorzellen im Schilddrüsenrestgewebe mit
eliminiert werden sollen. Nach vollständiger Beseitigung des Schilddrüsengewebes
ist die Bestimmung von Thyreoglobulin als Tumormarker sehr zuverlässig
und unter endogener TSH-Stimulation besonders sensitiv. Gleichzeitig besteht
die Möglichkeit, mittels einer post-therapeutisch durchgeführten Ganzkörperszintigrapie
einen Metastasenausschluß oder eine Metastasendetektion durchzuführen,
indem man sich die Eigenschaft der SD-Ca-Metastasen, ebenfalls Radioiod
zu speichern, zu nutze macht. Im Falle radioiod-positiver Herde kann unmittelbar
eine weitere hochdosierte RJT folgen bzw. können gezielt andere diagnostische
Maßnahmen ergriffen werden (Schober 1987). Gerade die Behandlung von Fernmetastasen
bei höheren Tumorstadien stellt besondere Anforderungen an die behandelnden
Ärztinnen und Ärzte und macht oft ein individuell abgestimmtes, interdisziplinäres
Vorgehen erforderlich, wobei zeitlicher Modus und Dosierung der RJT sowie
Therapieziel (Ausheilung bzw. Palliation) von verschiedenen Zentren z.T.
unterschiedlich gewichtet und bewertet werden. In der Abteilung Nuklearmedizin
und spezielle Biophysik der Medizinischen Hochschule Hannover wurden seit
1965 bis zum Stichtag der letzten Untersuchung (31.12.1997) 3088 Patienten
mit differenziertem, das heißt papillärem oder follikulärem Schilddrüsenkarzinom
behandelt und/oder in der Nachsorge betreut. Bei 243 ( 8%) Patienten aus
dem Gesamtkollektiv bestand nach UICC-Klassifikation das Tumorstadium TnNnM1
mit einer bereits bei Diagnosestellung vorhandenen hämatogenen Fernmetastasierung
vorwiegend pulmonal oder ossär, von denen nach WHO-Klassifikation unter
Berücksichtigung des Erstdiagnosealters 62 "M1"-Patienten ( 25,6%) der
low-risk-Gruppe/Stadium II bzw. 181 "M1"-Patienten ( 74,3%) der high-risk-Gruppe/Stadium
IV angehörten. In Kapitel 3 "Management der SD-Patienten" wurde ausführlich
in Ergänzung zum Kapitel 2 "Material und Methode" auf die in der Abteilung
Nuklearmedizin übliche Modalität der Therapie und Nachsorge beim metastasierten
SD-Ca eingegangen, da bundesweit und auch international diesbezüglich keine
einheitlichen Richtlinien bestehen. Ziel dieser retrospektiv angelegten
Studie war es, die primär metastasierten, differenzierten Schilddrüsenkarzinome
(M1 nach UICC) im Hinblick auf ihre Therapierbarkeit mittels hochdosierter
RJT, den Langzeiterfolg und die Rezidivneigung der Schilddrüsenkarzinome
nach RJT in Abhängigkeit vom initialen Metastasierungsmuster und den Eigenschaften
der Primärtumore genauer zu untersuchen sowie mögliche prognostische Faktoren
dieses speziellen Kollektivs zu bestimmen. Darüber hinaus sollte die Effektivität
des Therapie- und Nachsorgeschemas überprüft und mögliche Grenzen der hochdosierten
RJT aufgrund von strahlungsbedingten Nebenwirkungen festgestellt werden.
Besondere Berücksichtigung fanden bei der Analyse die verschiedenen nuklearmedizinischen
und radiologischen Untersuchungen zur Detektion von Primärmetastasen bzw.
von Rezidiven sowie der RJ-Uptake und die TG-Produktion von Metastasen
bzw. Rezidiven und des weiteren die Tumorhistologie einschließlich der
partiellen onkozytären Subdifferenzierung auf das Überleben. Strenge Kriterien
für die histologische Diagnose und das Tumorstaging entsprechend des TNM-Schemas
der UICC und der WHO-Klassifikation sowie einheitliche Therapie- und Kontrollbedingungen
gemäß unseres Nachsorgeschemas (näheres dazu siehe unten) sorgten für eine
höchstmögliche Homogenität des betrachteten Kollektivs.